موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

مورد وکالت : مراجعه به شهرداری و دارایی و ثبت  و سایر ادارات و دوائر تابعه و هر مرجع ذیصلاح دیگر و درخواست صدور هرگونه گواهی و مفاصاً حساب و مدارک لازم نسبت به ……………………………….. حسب الاظهار واقع در ………………………… و انجام تشریفات اداری و پرداخت کلیه  حقوق دولتی و عوارض شهرداری و مالیاتی و تقاضای صدور گواهی عدم خلاف یا پایان  ساختمان  نسبت به پلاک  فوق الذکر و همچنین  مراجعه به ادارات آب و برق و گاز و تلفن و درخواست صدور مفاصاً حسابها  مربوطه با حق تمدید و تجدید گواهینامه های مرقوم از مراجع  ذیربط و انجام کلیه امور این وکالتنامه بطوریکه نیازی به حضور و امضا مجدد موکل نباشد . با توضیح و تصریح به  اینکه این وکالتنامه  صرفاً جنبه کاری و اداری داشته و برای نقل و انتقال فاقد ارزش و اعتبار است .

حدود اختیارات   وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل غیر دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه های قانونی از جانب موکل می باشد و امضاء و عمل وی بمنزله امضاء و عمل موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است .

این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره های ……………………. تنظیم و مبلغ ……………… ریال بابت تنظیم این سند توسط موکل  و طی فیش شماره ………………. به بانک ملی ایران شعبه  ……………. واریز و قبض رسید  .

شماره                    صادر و تسلیم نامبرده گردید .

بتاریخ                     یکهزار و سیصد و …………………               محل امضاء