مورد وکالت: مراجعه به اداره/ سازمان/ وزارت ……………. و دریافت هر مقدار وجه از حساب فوق که بنام موکل می‌باشد به دفعات و کرات اعم از اصل و سود و جایزه و عیدی و بن و پاداش و آنچه و هرچه به موکل تعلق می‌گیرد و دادن رسید و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه در بانک و واریز و پرداخت هر مقدار وجه به حساب مذکور و دریافت مجدد آن و در صورت لزوم با حق مسدود نمودن حساب مرقوم و نیز با حق مراجعه به اداره امور بازنشستگی موکل در و دوایر تابعه آن و هر مرجع ذیصلاح دیگر که جهت انجام امور این وکالتنامه لازم و ضروری باشد و انجام تشریفات اداری و قانونی لازم و عند الاقتضاء با حق تغییر بانک مربوطه و شعبه آن در هر نقطه‌ای که لازم باشد و افتتاح حساب جدید و واریز و برداشت مکرر وجه از حساب مفتوحه با کلیه اختیارات مصرحه در بالا نسبت به حقوق بازنشستگی موکل و کلیه مزایای مربوط به آن بشرح فوق‌الذکر و بطور کلی انجام تمامی اموری که در زمینه مورد وکالت لازم باشد بدون نیاز به حضور و امضاء و اجازه مجدد موکل.

حدود اختیارات

وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی ازجانب موکل می‌باشد و عمل و امضا وی در زمینه مورد وکالت بمنزله عمل و امضاء موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است.

این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری ………….. و ………….. تنظیم و مبلغ …………….. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره ………………….به بانک ملی ایران شعبه ………………. پرداخت و قبض رسید …………………….. صادر و تسلیم نامبرده گردید.

بتاریخ یکهزار و سیصد و                       محل امضاء