موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

موردوکالت :در خصوص مراجعه به هر یک از گمرکات کشور یا انبارهای مربوطه و اقدام به ترخیص و پاساوان و حمل کالای  موضوع قبض انبار به  شماره  …………. به نام و برای موکل و انجام  کلیه امور و تشریفات مقرر و پرداخت حقوق و عوارض گمرکی و سپردن هرگونه تعهد به گمرک و تحویل کالا و پرداخت هزینه ها وفق مقررات جاریه و تقاضای استرداد اضافه پرداختی و وصول آنها و دادن رسید و انجام تشریفات با حق امضا ذیل اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و صورتجلسات و قبوض انبار و عندالزوم بیمه نمودن کالاهای موضوع قبض مذکور و حمل کالا و حضور در جلسات و کمیسیونهای  رسیدگی  به حل اختلافات  گمرکی  وپاسخ  به سئوالات مطروحه .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم درانجام مورد وکالت  با حق  توکیل  به  غیر ولو کرارا و مع الواسطه  دارای  اختیارات  تامه  و مطلقه  قانونی  می  باشد و اقدام  و امضا وی  بمنزله اقدام  و امضا شخص  موکل نافذ و معتبر است و نیازی  به حضور و کسب اجازه مجدد از موکل نمی باشد.