موکل : آقای  ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : خانم : ………………………………. فرزند  ………………………  بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

مورد وکالت  : مراجعه  به  هر یک  از دادگاههای  عمومی  و انقلاب  به  ویژه مجتمع های  قضائی  خانواده  و تقدیم  دادخواست  به  منظور مطلقه  نمودن  زوجه  (وکیل) از قید زوجیت  زوج  موضوع  عقدنامه  شماره  ترتیب  …………. به  قسم  طلاق خلع  به  هر شرط و تعهد و قرار و تضمین  لازم  مشروط به بذل و بخشش کامل کلیه حقوق مالی اعم از مهریه و نفقه و اجرت امثل ایام زوجیت و غیره با هر شرط ضمن  العقد موضوع  عقدنامه  شماره ترتیب ………….. عند اللزوم  مراجعه  به  هر یک  از  دفاتر رسمی  ثبت  طلاق  و به  ثبت  رسانیدن  طلاق  و اجرای  صیغه  شرعی طلاق  ولو کرارا و مع الواسطه  با حق  استرداد جهیزیه  حتی  بدون  حضور موکل  با داشتن اختیارات  کامل  در خصوص  حضانت  ونگهداری  و سرپرستی  فرزند مشترک  و تعیین فرد مناسب  جهت  حضانت  و نگهداری  وسرپرستی  و تحویل  فرزند به  ایشان  حتی شخص  خود و یا هر کس  دیگر که  وکیل  صلاح  و مقتضی  بداند باحق  تعیین  ومعرفی  داور و قبول نظرات و قبول مابذل تصمیمات  انه ایا اعتراض به آن  و رد تصمیمات  متخذه و ارائه  نظرات  جدید همچنین مراجعه به هر یک  از وکلای  دادگستری و انتخاب  و انتصاب  آنها براساس  ماده 31 قانون آئین  دادرسی  دادگاههای  عمومی  و انقلاب  در امور مدنی  (مصوب   21/ 1/ 79) در خصوص  حضور در هر یک  از دادگاهها اعم  از بدوی  یا تجدید نظر و دیوانعالی  کشور و تقدیم  هر نوع  دادخواست  و اقامه  انواع  دعاوی  و پاسخگوئی  به  مدعیان  ورد و استرداد مدارک  و لوایح  و تمکین  و تقاضای  تجدید نظر و فرجام  نسبت  به  آرا صادره  از محاکم  و انتخاب  و انتصاب  و عزل  وکلا و کارشناسان  دادگستری  با داشتن تمام  اختیارات  راجع  به  امر دادرسی  به  خصوص  اختیارات  مندرج  در مواد  35 و 36 قانون  صدرالذکر با داشتن  حق  اعتراض  به  رای  بدوی،   تجدید نظر،  فرجام  خواهی، اعاده  دادرسی،    مصالحه  و سازش  ادعای  جعل  یا انکار و تردید نسبت  به  سند طرف و استرداد سند با حق  تعیین  جاعل، ارجاع  دعوی  به  داوری  و تعیین  داور، تعیین مصدق  و کارشناس   دعوی  خسارات  و استرداد و دادخواست  یا دعوی  و جلب  ثالث و دفاع  ار دعوی  ثالث،   ورود شخص  ثالث  و دفاع  از دعوی  ورود ثالث   دعوی متقابل  و دفاع  در قبال  آن   اعلام  عسر و حرج  و ارایه  مدارک  مربوطه  و رد یا قبول  سوگند و صلح  و سازش  با طرفین  دعوی  و تقاضای  صدور اجرائیه  و تعقیب عملیات  اجرائی  و توقیف  و بازداشت  اموال  و املاک  محکوم  علیه  یا محکوم  علیهم و اخذ محکوم  به  و قبوض  و وجوه  تودیعی  وامضا ذیل  و ظهر کلیه  اوراق  ومدارک و دادخواست  و اسناد ودر صورت  لزوم  مراجعه  به  دفاتر رسمی  ثبت  ازدواج  و طلاق یا دفاتر اسناد رسمی  و اخذ هر نوع  استعلام  و پاسخ های  مربوطه  و در صورت  نیاز اخذ رونوشت  یا برابر اصل  از اسناد مربوطه وسپردن  هر گونه  تعهد و تضمین  لازم و ضمانت  کشف  وپرداخت  کلیه  هزینه های مربوطه و انجام  سایر تشریفات  اداری  وقانونی  لازمه  عمل  مورد وکالت.

حدود اختیارات  : وکیل  مرقوم  درانجام  مورد وکالت  باحق  توکیل  به غیر ولو کرارا و مع  الواسطه  کلا یا جزا از طرف  خود و موکل دارای  اختیارات  تامه  و مطلقه  قانونی  می  باشد و امضا واقدام  وکیل  به  منزله امضا و اقدام  موکل  نافذ ومعتبر بوده  و نیازی  به  حضور وکسب  اجازه  مجدد از موکل  نخواهد بود. مفاد این  سند فقط در نفس  وکالت  موثر است.

حسب  الاظهار موکل  ضمن  عقد خارج  لازم  حق  عزل  وکیل  و یا ضم  امین  را تا پایان  انجام  مورد وکالت  سلب  و ساقط نمود همچنین  متعهد گردید تا از هر اقدامی  که  مانع  انجام  مورد  وکالت گردد خودداری  نماید.