موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

مورد وکالت  : مراجعه  به بانک  …………… به  منظور دریافت  اصل  مبلغ  گواهیهای  سپرده  سرمایه گذاری  به  شماره ………. و یا صرفا دریافت  سود متعلقه  عنداللزوم  تسویه  حساب  با بانک  مربوطه  و و دریافت  کلیه  مبالغ  اعم  از اصل  یا سپرده  و ارایه  اسناد فوق  جهت  ابطال  و دادن رسید با حق  سپردن  هر گونه  تعهد و تضمین  لازم  و امضا ذیل  اوراق  و دفاتر به  نحوی  که  جهت  انجام  مورد وکالت  لازم  و ضروری  باشد.

حدود اختیارات  :  وکیل  مرقوم  در انجام  امور وکالت دارای  اختیارات  تام  و مطلقه  بوده  و امضاء و عمل  و اقدام   وکیل  به منزله  امضا و عمل  و اقدام موکل نافذ و معتبر می باشد.