موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

موردوکالت : درخصوص  مراجعه به   …………………….. و برداشت  و دریافت  متناوب  متوالی دفعتا و یا مکرر از حساب  شماره  …………………. موکل  نزد بانک  مذکور به  هر مبلغ  و به  هر میزان  و اخذ  سود احتمالی  تمدید و یا مسدود نمودن  و اخذ دفترچه ها یا رسیدهای مربوطه  امضا اوراق  بانکی  و تادیه  هزینه های  قانونی  و انجام  کلیه تشریفات اداری  وهرگونه  عملیات  بانکی تحصیل  هرگونه مدارک  ومستندات  لازم  برای انجام  موردوکالت  و ایصال کلیه وجوه دریافتی با اخذ رسید کتبی به موکل با حق  امضا ذیل اوراق  اسناد و مدارک مربوطه همچنین تقاضا و اخذ حقوق و مزایا و بن  کارمندی  وغیره و سپردن  هر گونه  تعهد در خصوص  انجام  مورد وکالت.

حدود اختیارات :  وکیل مرقوم  در انجام  مورد وکالت   باحق  توکیل  به  غیر ازطرف  موکل دارای  اختیارات  تامه  و مطلقه  قانونی  میباشد و اقدام  و امضا وکیل در این  مورد به منزله اقدام  و امضا شخص   موکل نافذ و معتبر بوده  و نیازی  به حضور و کسب  اجازه  از  موکل نخواهد بود.