موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

موردوکالت :مراجعه به شرکت  ملی گاز ایران و ادارات نواحی  و مناطق  و شعب  وابسته  به منظور  انعقاد قرارداد اشتراک  گاز شهری  به  نام  موکل  در خصوص  تقاضا و اخذ انشعاب گاز به نام و برای موکل در پلاک ثبتی ……………………  با تادیه  هزینه ها و ودایع  وامضا قرارداد و خریداری و تهیه  لوازم و وسایل لوله کشی گاز و نصب تستهای مربوطه و اخذ گواهیهای لازم و راه اندازی آن واخذ قرارداد و فاکتورها و تسلیم اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت  و کپی  و اخذ مجوزهای لازم از هر اداره یا مناطق شهرداری با حق سپردن هرگونه تعهد و رضایت لازمه پیرامون موضوع وکالت و انجام گواهی  امضا و انجام تشریفات لازم وامضا ذیل اسناد و اوراق و مدارک مربوطه.

 حدود اختیارات : وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت دارای اختیارات تامه و مطلقه قانونی میباشد و اقدام  و امضا وی بمنزله اقدام  و امضا شخص موکل نافذ و معتبر است و نیازی به حضور و کسب اجازه مجدد از موکل نمی باشد.مفاد این سند فقط در نفس وکالت موثر است.