موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

مورد وکالت  : مراجعه  به  شهرداری ……………… و هریک  از ادارات   نواحی  و مناطق وابسته  و تابعه  و اخذ تقاضانامه ها  ارائه  اسناد و مدارک  لازم  تکمیل  فرم  ها وارائه  آنها به  منظور تقاضا و اخذ جواز ساخت  به  هر تعداد طبقه  و مساحت  و متراژ نسبت  ………………………………………. با حق  سپردن  هر گونه  تعهد و تضمین  و رضایت  و پرداخت  هزینه های  قانونی در خصوص  انجام  مورد وکالت  و امضا ذیل  اوراق  واسناد و مدارک  و دفاتر مربوطه.

حدود اختیارات  :  وکیل  مرقوم  با حق  توکیل  به  غیر در انجام  مورد وکالت دارای  اختیارات  تام  و مطلقه  قانونی  بوده  وامضا و اقدام  و عمل  ایشان  به  منزله امضا و اقدام  وعمل   موکل  نافذ و معتبر میباشد و مفاد این  سند فقط در نفس وکالت  موثر است.