موکل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : ………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن ………………………………………………..

 وکیل : آقای / خانم ……………………………… فرزند : …………………………….بشناسنامه شماره ………………………. متولد ………………….. صادره از ………………………. به شماره ملی …………………………… ساکن ……………………………………………….

موردوکالت  : مراجعه  به  دفتراسنادرسمی  ——— به منظور تقاضا و تحصیل مدارک و اسناد  ……………………………… و پرداخت  هزینه های مربوطه و دادن  رسید و سپردن  هرگونه  تعهد و تضمین  لازم  در خصوص  انجام  مورد وکالت  باحق امضا ذیل اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه.  حق  الثبت  حق  التحریر و بهای  اوراق  مصرفی  به  مبلغ  مندرج  در سند وصول و بابت  مخارج  سند قبض  شماره  …………. صادر و تسلیم  شد. این  سند در دو نسخه  و به  شماره   ……..  تنظیم  و اوراق  چاپی  به  شماره  ………….  سری   ……………. مصرف  گردید.

به تاریخ   ………… هجری  شمسی