موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

مورد وکالت  : مراجعه  به  کلیه  ادارات  و موسسات  دولتی  و غیر دولتی  و وزارت آموزش  عالی  و کلیه  موسسات  و شعبات  و ادارات  تابعه  و کلیه  واحدهای  دانشگاه ………………………………. و انجام  کلیه  امور لازمه  جهت  اخذ مدرک  فارغ التحصیلی موکل ازدانشگاه ذیربط و تسویه  حساب  با اداره  فارغ التحصیلان دانشگاه  مربوطه  و پرداخت  کلیه  هزینه ها و وجوه  قانونی  مربوطه  و دادن  هر گونه تعهد و رسید از جانب  موکل و امضا ذیل  و ظهر کلیه  اوراق  و مدارک مربوطه  و مراجعه  به  اداره  و بخشهای  مربوط به  فارغ التحصیلان  و دریافت  هرگونه  مدرک  و گواهی  و با حق  حضور در دفترخانه  اسناد رسمی  و گواهی  امضا ذیل  و ظهر کلیه  اوراق  و مدارک  و سپس  دریافت  هر گونه  مدرک  و گواهی فارغ التحصیلی  موکل اعم  از موقت  و یا دائم  از کلیه  شعبات  و واحدهای  دانشگاه  ……………  و به طور کلی  مراجعه  به  کلیه  مراکز دولتی  یا غیر دولتی  و موسسات  دانشگاه  ………………. و انجام  کلیه  اموری  که  جهت  دریافت  مدرک فارغ التحصیلی  موکل و تصفیه  حساب  با دانشگاه  مربوطه  لازم  و ضروری  باشد هر چند که  در اینجا قید نگردیده  باشد به نحوی که  در هیچ  مورد نیازی  به  حضور و امضا و اجازه  مجدد  موکل نبوده  باشد .

حدود اختیارات  : وکیل مرقوم  در انجام  مورد وکالت  با حق  توکیل  غیر ولو کرارا”دارای کلیه اختیارات  تامه و مطلقه می باشد و اقدام وکیل به منزله اقدام موکل نافذ و معتبر است.