موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

موردوکالت  : مراجعه  به  نیروی  انتظامی   اداره  راهنمائی  و رانندگی   مراکز پلیس  +  10 و هر یک  از دفاتر و مراکز پستی  به  منظور تقاضا و ابطال  کارت  سوخت  مربوطه  به یک  دستگاه خودرو با مشخصات ………. و همچنین  تقاضا و اخذ کارت  المثنی  سوخت  نسبت  به  خودروی  موصوف  وتکمیل  مدارک  و ارائه اسناد لازم  و گواهی  امضا وپس  از صدور کارت  تحویل  آن  و دادن  رسید و ایصال  آن  به موکل  با حق  سپردن  هر گونه  تعهد و تضمین  و امضا ذیل  اسناد و اوراق مربوطه  ‏.‏

حدود اختیارات  : وکیل  مرقوم  در انجام  مورد وکالت دارای  اختیارات  تامه  و مطلقه  قانونی  میباشد و امضا و عمل  وی  به  منزله امضا و عمل  موکل  نافذ و معتبر است.