موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………… به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………………………………………

وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند ……………………… بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………………. به شماره ملی ………………… ساکن ……………………………………………………

موردوکالت : مراجعه به اداره گذرنامه نیروی انتظامی دفاتر پستی  دفاتر پلیس  +  10 و دفاتر اسناد رسمی  و هر یک  ازنهادها و ادارات  وابسته  و تابعه  به منظور تقاضا و اخذ گذرنامه موکل  اعم از اصل یا المثنی، تقاضا و اخذ و تکمیل و ارائه فرمهای مربوطه و تحویل  آن  به مراکز مذکور به همراه  مدارک لازم انجام گواهی امضا و اخذ گذرنامه مربوطه و دادن رسید ایصال آن به موکل و پرداخت هزینه های مربوطه با حق سپردن هر گونه تعهد تضمین و رضایت و امضا ذیل اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه.

حدود اختیارات : وکیل مرقوم  در انجام  مورد وکالت جزئا یا کلا در انجام  مورد وکالت دارای  اختیارات  تامه  و مطلقه  قانونی  می باشد و امضا و اقدام  وی به منزله امضاء و اقدام  موکل  نافذ و معتبر است و مفاد این سند فقط در نفس وکالت موثر است.